ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES

                A conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, camada que reveste o olho externamente, cobrindo a esclera. É extremamente freqüente e se constitui em importante causa de consulta na maioria com consultórios oftalmológicos⁽¹⁾.

                É importante diferenciar a conjuntivite de outras causas de olho vermelho, como uveítes (inflamações que acometem a úvea, que cursam com outras características, como células na câmara anterior e/ou alterações fundoscópicas, baixa de acuidade visual, por exemplo), glaucoma agudo (pressão intra-ocular elevada, midríase média, dor importante), presença de corpo estranho, hemorragia subconjuntival, entre outras. Na maioria dos casos, as conjuntivites não diminuem a visão e não causam dor severa ao paciente, apenas algum grau de desconforto, lacrimejamento, fotofobia e graus diversos de secreção ocular. No entanto, existem conjuntivites que podem levar a alterações visuais e causar extremo desconforto. As conjuntivites podem ser basicamente, classificadas em cinco subtipos, os quais se seguem:

Conjuntivite Viral                      

                 É o mais comum de todos os subtipos. Pode ser causada por uma variedade de vírus (poxvirus, coxsackievirus, enterovirus, etc), mas usualmente é causada pelo adenovírus, quando então é chamada de ceratoconjuntivite epidêmica. Os sintomas variam, mas tipicamente ocorre olho vermelho, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, ardência, secreção, história de infecção vias respiratórias superiores. No exame vamos encontrar hiperemia conjuntival difusa, edema palpebral, folículos inferiores, linfonodo pré-auricular palpável. Em alguns casos pode haver a formação de membranas/pseudomembranas e o desenvolvimento de infiltrados subepiteliais( que geralmente aparecem 2 semanas após instalação do quadro. A ceratoconjuntivite epidêmica é bilateral em cerca de 50% dos casos e é extremamente contagiosa,sendo que o paciente deve ser advertido quanto ao risco de contágio, o instruindo para evitar ambientes fechados, contato íntimo,lavagem freqüentemente das mãos, etc.

                O tratamento para a maioria dos casos é sintomático, com o uso de lágrimas artificiais 6 -7 x/ dia e compressas frias. No caso de membranas ou pseudomembranas devemos proceder com a cuidadosa retirada das mesmas.Em casos severos ou na presença de infiltrados subepiteliais com diminuição da acuidade visual podemos fazer uso de colírios  de corticóide, atentando para a retirada gradual dos mesmos, já que o uso incorreto de corticóides pode acarretar cronicidade da conjuntivite, principalmente em relação ao infiltrados,que, quando não trazem prejuízo visual ao paciente, podem ser somente acompanhados, já que  a maioria desaparece em torno de seis meses.

Conjuntivite Bacteriana

                 É menos comum que a viral, mais comum em pacientes imunocomprometidos ou hospitalizados e geralmente cursa com os mesmos sintomas, exceto por uma quantidade maior de secreção mucopurulenta e a ausência de linfonodo pré-auricular ou infiltrados subepiteliais. É causada, na maioria das vezes, por Sthaphilococcus aureous, Streptococcus pneumonie e Hemophilus influenza (principalmente em crianças).

                O tratamento é realizado com colírios de antibióticos, podendo ser utilizado quinolonas de terceira (ciprofloxacina ou ofloxacina) ou quarta geração (moxifloxacina ou gatifloxacina) na posologia de 4-5 x/dia. Além disso, podem ser associados lágrimas artificiais e compressas frias. No caso de confirmação diagnóstica de conjuntivite por hemophilus influenza em crianças, deve ser associado tratamento sistêmico com amoxacilina/ clavulanato 30 mg/kg/dia dividido em 3 doses, para evitar complicações como meningite e pneumonia.

                  O tracoma é a infecção causada pelos sorotipos A, B e C da Clamidia tracomatis e é uma doença que afeta populações com pobres condições de higiene. Sua incidência está diminuíndo , mas mesmo assim ainda é uma importante causa de conjuntivite crônica em países em desenvolvimento. A apresentação é com formação de folículos na conjuntiva tarsal superior, evoluindo para diversas fases, com fibrose, opacidade corneana e cegueira.

Conjuntivite Neonatal

            A conjuntivite neonatal (oftalmia neonatum) é definida como uma inflamação mucopurulenta da conjuntiva durante o primeiro mês de vida. A sua causa mais comum é a química(relacionada ao uso de nitrato de prata-usado para prevenção da conjuntivite gonocócica), mas também pode ser causada pela Clamidia tracomatis (com apresentação na segunda semana de vida),herpes simples e outras bactérias, sendo a gonocócica a de maior interesse para nós, devido a sua gravidade. 

            A conjuntivite gonocócica é causada pela Neisseria ghonorrae e é marcada por um início agudo (primeiras 48 h), importante acometimento ocular com secreção abundante, podendo haver presença de úlcera corneana. Deve ser realizado coleta de material para exame de Gram e cultura, a criança deve ser internada e solicitada avaliação pediátrica e iniciado antibiótico sistêmico (geralmente ceftriaxone 30-50 mg/kg EV dose única), colírio antibiótico (quinolona quarta geração cada 4 h), lavagem para remoção secreção. Toda criança com diagnóstico conjuntivite gonocócica deve ser tratada para clamidia com eritromicina via oral 50 mg/kg/dia por 15 dias. Felizmente esse tipo de conjuntivite é rara nos dias atuais, devido a prevenção realizada com  nitrato de prata ,iodo povidona ou eritromicina colírio ao nascimento.

Conjuntivite Alérgica

          As conjuntivites alérgicas constituem uma comum causa de consultas oftalmológicas, acometendo de 15-20 % da população e podem ser divididas em 4 tipos: sazonal, vernal, atópica e papilar gigante.

         A conjuntivite sazonal é a mais comum dos quatros tipos e caracteriza-se por ser uma reação de hipersensibilidade tipo 1 associada com fatores externos, como poeira, pólen, etc. Os sintomas são leves a moderados, com prurido, ardência, fotofobia, lacrimejamento.Ao exame vemos quemose leve, hiperemia conjuntival e reação papilar, sem envolvimento corneano. O tratamento é realizado com colírios antialérgicos tipo olopatadina 0.1% ,epinastina ou cetotifeno 0,025%, 2x/dia, por 3 semanas, podendo associar-se lágrimas artificiais e compressas frias^.

        A conjuntivite vernal ou primaveril é mais vista em crianças sexo masculino e está associada com outras manifestações de alergias sistêmicas, como asma e dermatites. Os sintomas em geral são mais importantes que nas conjuntivites sazonais e ao exame visualizamos hipertrofia papilar na pálpebra superior, podendo haver papilas gigantes, nódulos lambares (nódulos de Trantas) e acometimento corneano com ceratite puntacta e úlcera em escudo (superior, área linear, acizentada de erosão).

       O tratamento é realizado conforme a severidade dos casos. Casos leves podem ser tratados como as conjuntivites sazonais, já casos moderados a severos, principalmente com úlceras em escudos, deve ser adicionado um corticóide tópico com remoção gradual, como o acetato de prednisolona 1%.Em alguns casos, na maioria aqueles que necessitam tratamento por um período maior, pode ainda ser usado ciclosporina tópica 0,05%. A conjuntivite atópica é a mais rara dos quatro tipos e pode acarretar severo dano ocular ao paciente. Os pacientes freqüentemente tem acometimento de pele, além de asma e outras manifestações sistêmicas.Há acometimento palpebral com a presença de dermatite e fissuras. A conjuntiva mostra reação papilar, com simbléfaro em casos avançados. A córnea é acometida com ceratite puntata e, em casos mais graves, pode haver ceratopatia importante, com defeitos epiteliais persistentes e a formação de leucomas. Há associação com ceratocone e catarata. O tratamento é realizado com antihistamínicos tópicos, sendo freqüente a necessidade do uso de corticóides.Muitas vezes também é necessário associar medicações sistêmicas como antihistamínicos e imunomoduladores(ciclosporina, tacrolimus)

         O último tipo de conjuntivite alérgica é a chamada conjuntivite papilar gigante. Ela pode estar presente nos casos anteriores, sendo mais comum na vernal. Uma importante causa de papilar gigante é o uso crônico de lentes de contato (principalmente gelatinosas, pela formação de depósitos protéicos). Além disso, causas de traumas mecânicos, como suturas, por exemplo, também podem ser fatores causais. O tratamento é com antihistamínicos e corticóides tópicos. Em alguns casos é necessário remover cirurgicamente as papilas.

Conjuntivite Tóxica

           É causada por uso de medicações tópicas, principalmente antivirais, antibióticos aminoglicosídeos, antiglaucomatosos, mióticos, atropina e preservativos (encontrados em veículos de colírios e soluções de lentes de contato). Ao exame observamos reação folicular inferior, hiperemia conjuntival e puntacta, especialmente inferior. O tratamento é realizado com a descontinuação do colírio e uso de lágrimas artificiais, preferencialmente sem preservativos.

 Conclusão

           As conjuntivites, principalmente por sua freqüência, devem ser adequadamente reconhecidas e tratadas. É importante realizar o diagnóstico diferencial com outras patologias, geralmente de maior gravidade, com o objetivo de prevenir potencias problemas visuais para o paciente.

 Dra. Cláudia Martins Borowsky

 Oftalmologista